塩ビちゃんお見積りフォーム｜株式会社イージーエス

次のフォームへ必要事項をご記入の上、ご依頼ください。
お客様の個人情報につきましては、適切にお取り扱いいたします。

※お電話でのお問い合わせは、塩ビちゃん受付窓口 0897-37-1199 まで

区分必須	初めてご購入の方（お見積）既にご購入されたことのある方（ご注文）お問合せご依頼受付後、価格・送料などご連絡差し上げた上でのお取引となります。

貴社名	漢字	例：株式会社イージーエス
貴社名	フリガナ	例：カブシキガイシャイージーエス
部署名
お名前（ご担当者名）必須	漢字	例：山田太郎
お名前（ご担当者名）必須	フリガナ	例：ヤマダタロウ
お届け先（ご請求先）必須	郵便番号－都道府県都道府県以下の住所
電話番号必須	例：0897-37-1231
FAX番号	例：0897-37-1231
上記以外のご連絡先（日中のご連絡先）	日中のご連絡先が上記と異なる場合のみ、お届け先、電話番号等含めてご記入ください。
メールアドレス必須	（確認用）受付完了のご連絡等を上記メールアドレスにお送りさせていただきます。
ホームページ	ホームページをお持ちの場合、差し支えなければご記入ください。